Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги в части выдачи разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к Административному Регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги в части выдачи
разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Директору департамента архитектуры и градостроительства Администрации города _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., наименование) место жительства (место нахождения): _________________________________ _________________________________ Телефон: ________________________ E-mail:___________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции типа

_____________________________________________________ с размерами

                  (указать тип рекламной конструкции)

поля _______________________________________________________________

                     (указать размеры рекламного поля в метрах)

на _________________________________________________________________,

    (указать объект (здание, сооружение, территорию) и место расположения

рекламной конструкции на объекте)

по адресу: __________________________________________________________,

(указать адрес размещения объекта и/или устанавливаемой рекламной конструкции) на срок

____________________________________________________________________ ,

(указать необходимый срок/срок действия договора на установку и эксплуатацию

                                  рекламной конструкции*)

в соответствии с регламентом предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, аннулирование таких разрешений", на основании прилагаемых материалов и документов.

Форма предоставления: на бумажном и/или на электронном носителе.

                                       (необходимое подчеркнуть)

Способ получения результата муниципальной услуги (необходимое подчеркнуть):

при личном обращении в уполномоченный орган,

при личном обращении в МФЦ,

почтовым отправлением,

посредством Портала государственных услуг Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

__________________________________ (дата) ___________________/_______________ (подпись)               (Ф.И.О.)

Приложение:

1.__________________________________________________________________ ,

2.__________________________________________________________________ .

Примечания:

*разрешение выдается на каждую рекламную конструкцию на срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции. В случае если владелец рекламной конструкции является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, разрешение выдается на срок, указанный в заявлении, при условии соответствия указанного срока предельным срокам, которые установлены субъектом Российской Федерации и на которые могут заключаться договоры на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, а разрешение в отношении временной рекламной конструкции - на срок, указанный в заявлении, но не более чем на двенадцать месяцев;

**разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции выдается лично заявителю или уполномоченному представителю заявителя.

Директору департамента архитектуры
и градостроительства Администрации города
_______________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О., наименование)
_______________________________________
(наименование документа, удостоверяющего
личность)
_______________________________________
(серия, номер документа)
_______________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
_______________________________________
(номер телефона заявителя)

Согласие
на обработку и передачу персональных данных
(для физических лиц)

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, а также любых других персональных данных. Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу денных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

"____" ___________20___ г. (дата)

______________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи)