Приложение 1. Заявление на проставление апостиля

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Аппаратом Губернатора
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
государственной услуги по проставлению апостиля
на российских официальных документах, подлежащих
вывозу за пределы территории Российской
Федерации, выданных в подтверждение фактов
государственной регистрации актов гражданского
состояния или их отсутствия

Рассмотрение заявления (заполняется ответственным специалистом):			В Управление записи актов гражданского состояния Аппарата Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от_______________________________, _________________________________              (Ф.И.О. полностью) проживающего(ей) по адресу_________ _________________________________ _________________________________ документ, удостоверяющий личность___ _________________________________ серия ______номер________________ выдан "___"____________г._________ _________________________________ _________________________________ контактный телефон________________
Штамп о регистрации
Наличие сведений в ГИС ГМП:
		да (УИП:_________________)
		отсутствуют
_____________(_____________)
Решение:
		проставить апостиль N _______
от____________________________ _____________(_____________)
		отказать на основании абз:_____
п 21. Административного регламента _____________(_____________)

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу по проставлению апостиля на официальных документах, подлежащих предъявлению в:

_____________________________________________________________

                          (указать страну предъявления штампа апостиль)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование прилагаемых документов	Реквизиты документов	Наименование органа ЗАГС, выдавшего документ	ФИО, на кого выписан документ	Номер и дата регистрации записи акта

Документы с проставленным апостилем прошу направить по адресу:

индекс___________область (округ)_____________город_________________

_______________________ улица__________________________ номер дома

(корпуса)____________________номер квартиры_______________________

     "___"________20_____года               __________________

                                                   (подпись)