Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом надзорной
и контрольной деятельности
Орловской области государственной
услуги по регистрации тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин
и прицепов к ним (кроме машин Вооруженных
Сил и других войск Российской Федерации)

                                 В управление по государственному надзору

                                 за техническим состоянием самоходных

                                 машин и других видов техники

                                 Департамента надзорной и контрольной

                                 деятельности Орловской области

                                 от _____________________________________

                                            (полное наименование

                                         заявителя - юридического лица

                                            и его юридический адрес)

                           Заявление

     Прошу ______________________________________________________________

        (излагается суть просьбы, указывается наименование машины, марка)

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Данные машины:

Год выпуска

Завод-изготовитель

_________________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы)				Двигатель N
Основной ведущий				Коробка передач N
мост (мосты) N				Паспорт машины: серия
Цвет					N

Оформление доверяется провести __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем,

                                   когда выдан)

подпись руки которого __________________________ удостоверяем:

Руководитель

(фамилия)

м.п. (при наличии)

Главный бухгалтер

(фамилия)

"

"

20

г.

_______________________ ______________________________

(дата подачи заявления) (Оборотная сторона заявления)

     Отметка    инспектора  управления  по  государственному  надзору  за

техническим    состоянием    самоходных  машин  и  других  видов  техники

Департамента  надзорной  и  контрольной  деятельности Орловской области о

принятом решении:

_______________________________________________________________

"_____" ____________ 20__ г.

(дата совершения регистрационных действий)

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак: тип _______________

код _________ N ________________ серия _________________

2. Свидетельство о регистрации: серия ________ N ____________

3. Паспорт машины: серия ________________ N _______________

4. Иные документы ________________________________________

Доверенное лицо ______________

                  (подпись)

"____" ____________________ 20 __ г.

        (дата получения)