Приложение 9. Представление к награждению для граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства, если согласие на обработку персональных данных дается непосредственно гражданином

Приложение 9
к постановлению Законодательного Собрания
Новосибирской области
от 26 сентября 2013 г. N 154

(форма представления к награждению наградами Законодательного Собрания Новосибирской области используется в случае, если согласие на обработку персональных данных в целях решения вопросов награждения наградой Законодательного Собрания Новосибирской области дается непосредственно гражданином, представляемым к награждению)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

к награждению ___________________________________________________________________________                                     (наименование награды Законодательного Собрания Новосибирской области)

(для граждан Российской Федерации,
иностранных граждан и лиц без гражданства)

1. Фамилия имя, отчество ________________________________________________________________________. 2. Место работы, должность _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________.                  (наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности) 3. Дата рождения _________________________________.                                          (число, месяц, год)

4. Какими государственными, ведомственными, наградами субъекта Российской Федерации, Законодательного Собрания Новосибирской области награжден(а) и даты награждений
		.

5. Общий трудовой стаж __________, в том числе: 5.1)   период       осуществления            полномочий           депутата           Законодательного          Собрания Новосибирской       области,            депутата           представительного           органа              муниципального образования Новосибирской области: ______________________________________________________________; 5.2)   период          замещения       государственных        должностей       Российской       Федерации           и (или) государственных должностей Новосибирской области ___________________________________________; 5.3)  общий стаж государственной и (или) муниципальной службы _____________________________________; 5.4)  период          исполнения             обязанностей           помощника        депутата           Законодательного Собрания Новосибирской области ________________________________________________________________.

6. Домашний адрес _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________.                                 (адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания) 7. Сведения о документе, удостоверяющем личность гражданина _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________.                                                           (серия, номер, кем и когда выдан) 8. Я, _________________________________________________________________________________________,                                                                    (Ф.И.О. награждаемого) проживающий по адресу ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________,                                       (адрес по месту регистрации, фактического проживания)

даю согласие Законодательному Собранию Новосибирской области (оператору) на обработку моих персональных данных, указанных в пунктах