Приложение. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение
к Положению
о порядке установки и эксплуатации
рекламных конструкций
на территории муниципального образования
"Город Великие Луки"

                            Заявление

              о выдаче разрешения на установку

             и эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (паспортные данные для физического лица)

     Заявитель

    /-----------------------------------\

ИНН \-----------------------------------/

Свидетельство о регистрации: серия _________________ N __________________

Адрес юридический _______________________________________________________

Адрес почтовый __________________________________________________________

Телефон _____________________________ Факс ______________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Должность руководителя __________________________________________________

Реквизиты банка, наименование ___________________________________________

ИНН банка ________________________________ расчетный счет _______________

к/с ________________________ БИК _________________ город банка __________

     СВЕДЕНИЯ О РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Адрес установки _________________________________________________________

Отдельно стоящая рекламная конструкция __________________________________

Прочие (нетиповые) виды рекламных конструкций ___________________________

Первичное размещение рекламной конструкции ______________________________

Технический паспорт _____________________________________________________

Разрешение ______________________________________________________________

Характеристика подсвета РК ______________________________________________

Размеры информационного поля: высота _____, ширина ______, площадь ______

Параметры конструкции: количество сторон: _______

Подпись ____________________________ _____________________________

           М.П.          Ф.И.О.