Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии субъекту инновационной деятельности

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
в сфере инновационной деятельности

	Начальнику департамента промышленности, инноваций и предпринимательства мэрии города Новосибирска
	(инициалы, фамилия)

ЗАЯВКА
на предоставление субсидии субъекту инновационной деятельности

___________________________________________________________________________________________                               (наименование организации, Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________________________

просит предоставить в 20___ году субсидию в размере _______________________________________________

________________________________________________________________________________ рублей 00 копеек                                                  (сумма цифрами и прописью)

для возмещения (отметить нужное):

	части суммы процентов по кредитам, привлеченным субъектом инновационной деятельности в кредитных организациях для производства инновационной продукции на территории города Новосибирска
	части лизинговых платежей за предмет лизинга, приобретенный субъектом инновационной деятельности по договору лизинга для производства инновационной продукции на территории города Новосибирска
	части расходов собственных средств субъекта инновационной деятельности, связанных с получением разрешительных документов, необходимых для производства инновационной продукции, применения инновационной технологии
	части расходов собственных средств субъекта инновационной деятельности, связанных с приобретением нового основного технологического оборудования
	части расходов собственных средств субъекта инновационной деятельности, связанных с оплатой профессионального обучения или дополнительного образования своих работников, необходимых непосредственно для осуществления производства инновационной продукции, применения инновационной технологии

1. Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1.1	Наименование основного вида деятельности с указанием кода ОКВЭД
1.2	Юридический адрес
1.3	Фактический адрес
1.4	Дата регистрации
1.5	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
1.6	Телефон, факс, адрес электронной почты

2. Краткое описание производимой инновационной продукции, технологии:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

3. Результаты маркетинговых исследований рынка производимой инновационной продукции (технологии):

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

4. Использование денежных средств на цели предоставления субсидий (заполняется в зависимости от вида расходов, предъявляемых к возмещению).

4.1. Использование денежных средств по кредитным или лизинговым договорам:

N п/п	Наименование предмета расходов	Сумма средств, рублей	Дата, номер кредитного (лизингового) договора, его общая сумма, рублей	Период расчета субсидии	Расчетная сумма субсидии, рублей
1	2	3	4	5	6
1
2
...
Итого:			-	-

4.2. Использование собственных средств:

N п/п	Наименование предмета расходов	Сумма средств, рублей	Дата, номер договора (иного документа, подтверждающего произведенные расходов), его общая сумма, рублей	Период расчета субсидии	Расчетная сумма субсидии, рублей
1	2	3	4	5	6
1
2
...
	Итого:		-	-

4.3. Характеристика приобретенного основного технологического оборудования:

N п/п	Наименование оборудования	Год выпуска оборудования, производитель оборудования (с указанием страны, города)	Информация об оборудовании
			ранее аналогичное оборудование отсутствовало, новое оборудование приобретено взамен устаревшего	новое оборудование позволяет увеличить количество продукции, выпускаемой за единицу времени	новое оборудование позволяет улучшить качество выпускаемой продукции	новое оборудование позволяет снизить затраты на производство единицы продукции
1	2	3	4	5	6	7
1
2
...

5. Опись документов, прилагаемых к заявке:

N п/п	Наименование документа	Количество, листов
1	2	3
1
2
...
	Итого:

6. Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

Краткое наименование субъекта инновационной деятельности
Индекс, город, улица, номер
ИНН
КПП
Расчетный счет
Наименование банка
Корр. счет
БИК

7. Способ направления уведомления о результатах конкурса (указать):

Электронная почта
Факс
Почтовая служба

Должность руководителя, название организации (Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)

(подпись) (дата)

(инициалы, фамилия)

М. П.