Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий семьи

Приложение N 2
к постановлению главы
Администрации города Покров
от 7 октября 2019 г. N 324

                             Акт обследования

                    материально-бытовых условий семьи

Комиссия в составе (ф.и.о. должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на(ки)

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 19___ года рождения, уроженца ______________________

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________ тел. ______________________,

фактически проживающего по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

личность которого удостоверена паспортом серии ________ номер ___________

_________ выданным ______________________________________________________

"___" __________ 20___ г.

     Социальная    группа    (пенсионер,   инвалид,  одинокий  официально

признанный    безработный,   обучающийся  по  очной  форме  обучения,  не

работающий  в  связи  с  уходом  за  ребенком  в  возрасте  до  трех лет,

ребенком-инвалидом  или инвалидом I группы; семья: многодетная, неполная,

мать-одиночка, с ребенком-инвалидом иное)

_________________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы

Собственник жилья: ______________________________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое

_________________________________________________________________________

Вид жилья: дом многоквартирный, коттедж, частный дом

_________________________________________________________________________

Количество комнат ________, общая площадь жилья______кв. м, в т.ч.  жилая

площадь _______ кв. м, площадь на 1 чел. _________ кв. м.

Отопление: печное, центральное _________________________________________.

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка________________________________

Плита: электрическая, газовая __________________________________________.

Ванная (душ): есть, нет ________________, санузел: есть, нет ___________,

удобства во дворе ______________.

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства (площадь, описать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имеющиеся льготы

Виды пенсии и пособий: по старости, за  выслугу  лет,  возмещение  вреда,

соц. пенсия, доплата, по случаю потери кормильца, по инвалидности

_________________________________________________________________________

Другие источники дохода: пособие на детей,  алименты,  заработная  плата,

огород, дачный участок, подсобное хозяйство, сдача  внаем  жилья,  другое

(что именно) ____________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья _________________________________

Фактический   уровень   жизни   (наличие,  отсутствие  предметов   первой

необходимости, уровень низкий, средний, высокий и чем подтверждается)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заявителе и его семье

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи "___" _____________ 20__ г.

Дата составления акта "___" _____________ 20__ г.