Приложение 1. Форма заявления о заключении договора о ведении инновационной деятельности в технопарке в сфере высоких технологий

Приложение 1
к Порядку заключения договора
о ведении инновационной
деятельности в технопарке
в сфере высоких технологий
и ведения реестра резидентов
технопарка в сфере
высоких технологий

Форма

Заявление
о заключении договора о ведении инновационной деятельности в технопарке в сфере высоких технологий "__________"

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица / ФИО индивидуального

                        предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________,

        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица)

(далее - заявитель) просит рассмотреть настоящее заявление и прилагаемые

к нему документы в целях заключения договора о ведении инновационной

деятельности в технопарке в сфере высоких технологий "______________",

присвоения статуса резидента технопарке в сфере высоких технологий

"_" и предоставления (в аренду, на ином праве) для

размещения ___ кв. м площади зданий (строений, сооружений, помещений),

входящих в состав технопарка.

Сведения о юридическом лице / индивидуальном предпринимателе:

1. Полное наименование (для юридических лиц) _______________________

2. ИНН / ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________

3. Вид экономической деятельности согласно Общероссийскому классификатору

видов экономической деятельности (ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) _________

4. Адрес (место нахождения), контактные данные (телефон, электронная

почта):

____________________________________________________________________

5. Категория предпринимательства (крупное, среднее, малое) _________

6. Дата государственной регистрации: _______________________________

7. Информация о деятельности (планируемой деятельности):

Наименование показателя	Значение показателя по годам*
	n-1	n	n+1	n+2	n+3
1	2	3	4	5	6
Количество штатных единиц работников, ед.
Количество штатных единиц работников, выполнявших
научные исследования и разработки, ед.
Выручка, тыс. руб.
Чистая прибыль, тыс. руб.
Чистые активы, тыс. руб.
Объем отгруженных товаров собственного производства, выполненных работ и услуг собственными силами, тыс. руб.
в том числе инновационных товаров, работ, услуг
Затраты на инновации, тыс. руб.,
в том числе:
на технологические инновации
на организационные инновации
на маркетинговые инновации
Количество завершенных инноваций, ед.
Количество поданных заявок на регистрацию результатов интеллектуальной деятельности, ед.
Количество документов, полученных в результате государственной регистрации результатов интеллектуальной деятельности, ед.
*n - текущий год Примечания: 1. Действующими организациями, индивидуальными предпринимателями значения показателей в таблице заполняются в зависимости от срока осуществления хозяйственной деятельности. 2. Вновь созданными организациями, индивидуальными предпринимателями заполняются значения показателей в 4 - 6 столбцах (плановые значения показателей).

   Данное заявление означает согласие:

   на проверку любых данных, представленных в настоящем заявлении;

    обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от

27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Настоящее заявление подтверждает, что в отношении

организации/индивидуального предпринимателя _________________________

                                     (наименование юридического лица/

_________________________________________:

  ФИО индивидуального предпринимателя)

   1) не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации, банкротства;

   2) отсутствует просроченная задолженность по предоставленным ранее на

возвратных условиях бюджетным средствам;

   3) отсутствует нецелевое использование бюджетных средств.

   Достоверность и полноту представленной информации гарантирую.

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель

(уполномоченное лицо)              _____________ ___________________

                                     (подпись)   (фамилия, инициалы)

                                 М.П. (при наличии)

Заместитель начальника управления развития малого и среднего предпринимательства департамента

М.А. Беляев