Приложение 3. Разрешение о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных летательных
аппаратов, подъемов привязных аэростатов
над муниципальным образованием
города Шумерля Чувашской Республики"

РАЗРЕШЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги

"__" _________ 20__ г.                                          N _______

     Выдано:

_________________________________________________________________________

  (ФИО лица, индивидуального предпринимателя, наименование организации)

адрес места нахождения (жительства): ____________________________________

свидетельство о государственной регистрации: ____________________________

                                                (серия, номер)

данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

                                                    (серия, номер)

На выполнение

_________________________________________________________________________

  (указывается вид деятельности - авиационные работы, парашютные прыжки,

 демонстрационные полеты воздушных судов, полеты беспилотных летательных

  аппаратов, подъемы привязных аэростатов над населенным пунктом города

                      Шумерля Чувашской Республики)

на воздушном судне:

тип _____________________________________________________________________

государственный регистрационный  (опознавательный/учетно-опознавательный)

знак: ___________________________________________________________________

заводской номер (при наличии) ___________________________________________

Сроки использования воздушного пространства:

_________________________________________________________________________

Срок действия разрешения: _______________________________________________

                               М.П.

___________________    ___________    __________________________

   (должность)          (подпись)          (расшифровка)