Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 14 октября 2019 г. N 435-пп

Приложение N 1

к Порядку

предоставления ежемесячной компенсации

на приобретение продуктов детского питания

семьям, имеющим детей в возрасте

от 6 месяцев до 1,5 лет

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя

                        Паспорт серия ________ N _______ выдан __________

                        _________________________________________________

                                   (орган, выдавший паспорт)

                        __________________________ "__" _________________

                                                          (дата выдачи)

                        Проживающий по адресу: __________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           (адрес места жительства с указанием индекса)

                        телефон _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении ежемесячной компенсации

              на приобретение продуктов детского питания

     Прошу  предоставить  мне  ежемесячную  компенсацию  на  приобретение

продуктов детского питания ребенку ______________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Прошу  выплачивать  установленную  мне  компенсацию  через кредитную

организацию

_________________________________________________________________________

    (Наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер

                              лицевого счета)

     Я  уведомлен(а)  о  необходимости  предоставления в орган социальной

защиты    населения  документов,  подтверждающих  приобретение  продуктов

детского питания, ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

     Я  уведомлен(а)  о  том, что сумма компенсации составит не более 700

рублей на одного ребенка.

     В  случае  наступления  обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты

компенсации,  обязуюсь  известить  орган  социальной  защиты населения не

позднее 3 (трех) рабочих дней после их наступления.

     Согласен(на)    на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     О  принятом  решении  прошу  сообщить  мне  письменно  по  почтовому

адресу, по адресу электронной почты, по телефону (нужное подчеркнуть).

                          Расписка-уведомление

Заявление гражданина _____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гражданина _____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

                     Расписка в приеме документов,

         подтверждающих приобретение продуктов детского питания

Документы от гражданина _________________________________________________

Дата	Подпись заявителя _____________________
Приняты документы: товарные чеки ____ (шт.) от ____ (дата) и кассовые чеки ____ (шт.) от ____ (дата) на сумму __________ рублей	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста _____________________

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                     Расписка в приеме документов,

         подтверждающих приобретение продуктов детского питания

Документы от гражданина _________________________________________________

Дата	Подпись заявителя _____________________
Приняты документы: товарные чеки ____ (шт.) от ____ (дата) и кассовые чеки ____ (шт.) от ____ (дата) на сумму __________ рублей	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста _____________________