Приложение. Акт обследования жилого помещения нанимателем или членом семьи нанимателей по договору социального найма, либо собственником которого является несовершеннолетний, относящийся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение
к Порядку установления факта
невозможности проживания детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в ранее занимаемых
жилых помещениях, нанимателями или членами
семей нанимателей по договорам социального найма
либо собственниками которых они являются

Акт обследования жилого помещения нанимателем или членом семьи нанимателей по договору социального найма, либо собственником которого является несовершеннолетний, относящийся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

"___"_________20__г.

Нами,
	(должность, фамилия, имя, отчество лиц, проводящих обследование)
в присутствии (проживающий, находящийся в данном жилом помещении в момент проведения обследования)
проведено обследование жилого помещения по адресу (указывается полный адрес: индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира):
				,
нанимателем или членом семьи нанимателей по договору социального найма, либо собственником которого является несовершеннолетний, относящийся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (ФИО, дата рождения, свидетельство о рождении или паспорт, адрес места пребывания, наименование учреждения):
				.

В ходе проведенного обследования установлено:

1. Характеристика жилого помещения (жилой дом, многоквартирный жилой дом, комната, квартира, материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный; наличие благоустройства: отопление, водоснабжение, канализация, электричество; общая площадь жилого помещения):
				.
2. Собственник жилого помещения (ФИО/наименование организации, вид собственности: частная, государственная, муниципальная, кооперативная, др.)
				.
3. Родственная связь несовершеннолетнего по отношению к собственнику жилого помещения:
				.
4. Граждане, проживающие в данном жилом помещении (ФИО; основание для проживания; родственные связи по отношению к собственнику или нанимателю жилого помещения):
					.

5. Размер общей площади жилого помещения, приходящегося на одного проживающего в жилом помещении - ______ кв. м. 6. Санитарно-техническое состояние жилого помещения:
			.
7. Сведения об оплате за коммунальные услуги, электроэнергию, отопление, воду, канализацию, телефон; в случае, если жилое помещение сдано в наем, аренду - оплата за наем, аренду:
			.

8. Выводы:
		.

9. Предложения:
		.

Акт       обследования          составлен        в         ________         экземплярах         и           приобщен к ______________________________________________________________________________________________, направлен ______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________.

Обследование провели: _________________________________________; (ФИО, подпись) _________________________________________; (ФИО, подпись) _________________________________________; (ФИО, подпись) _________________________________________; (ФИО, подпись) _________________________________________. (ФИО, подпись)

С актом ознакомлен: _________________________________________. (ФИО, подпись)