Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, - региональным центрам инжиниринга

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
организациям, образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства, - региональным
центрам инжиниринга

В министерство

промышленности, торговли

и развития предпринимательства

Новосибирской области

Заявка
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, - региональным центрам инжиниринга

_______________________________________________________________________________________________                                                              (наименование организации)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________                                                    (телефон, факс, адрес электронной почты)

Общие сведения об организации:

1. Регистрационный номер _______________________________________________________________________

2. Дата регистрации _____________________________________________________________________________

3. Юридический адрес __________________________________________________________________________

4. Фактический адрес ___________________________________________________________________________

5. Размер уставного капитала (уставного фонда) по состоянию на последнюю отчетную дату __________________________________________________________________________________

6. Банковские реквизиты для предоставления субсидий _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

7. ИНН ________________________________________________________________________________________

8. Код КПП ____________________________________________________________________________________

9. Наименование основного вида деятельности _______________________________________________________________________________________________

Дополнительные виды деятельности: _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Руководитель организации __________________________ (___________________________________________)

Главный бухгалтер _________________________________ (___________________________________________)

МП

"____" _____________ 20___ г.