Приложение N 2. Заявка на оказание финансовой поддержки

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным
(муниципальным) учреждениям),
индивидуальным предпринимателям -
производителям товаров, работ, услуг
на реализацию мероприятий
государственной программы
Новосибирской области "Развитие
субъектов малого и среднего
предпринимательства в Новосибирской
области на 2012-2016 годы"

В министерство промышленности,

торговли и развития предпринимательства

Новосибирской области

ЗАЯВКА
на оказание финансовой поддержки

наименование организации (индивидуального предпринимателя)
(телефон, факс, адрес электронной почты)
просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в форме

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер ________________________________________________________________

2. Дата регистрации ______________________________________________________________________

3. Место регистрации _____________________________________________________________________

4. Юридический адрес ____________________________________________________________________

5. Почтовый адрес _______________________________________________________________________

6. ИНН _________________________________________________________________________________

7. КПП _________________________________________________________________________________

8. Регистрационный номер страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации:

8.1. Организации ________________________________________________________________________
8.2. Индивидуального предпринимателя (СНИЛС) ____________________________________________
9. Коды ОКВЭД _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
10. Наименование основного вида деятельности _____________________________________________
______________________________________________________________________________________________
11. Код ОКАТО __________________________________________________________________________
12. Код ОКПО ___________________________________________________________________________
13. Система налогообложения _____________________________________________________________
14. Осуществляет ли организация (индивидуальный предприниматель) следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству подакцизных товаров; деятельность по реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых (если "да" - указать какие):
15. Получала ли организация (индивидуальный предприниматель) финансовую поддержку по государственным или муниципальным программам в течение трех лет, предшествующих году подачи заявки
	15.1. Название программы и формы поддержки
15.2. Дата заключения договора о предоставлении финансовой поддержки
15.3. Сумма поддержки
16. Находится ли организация (индивидуальный предприниматель) в стадии реорганизации/ликвидации (указать "да" или "нет") _________________________            17. Имеется ли лицензия на осуществление видов деятельности в случае, если в соответствии с действующим законодательством требуется лицензирование данного вида деятельности (указать "да" или "нет")
18. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки (в случае, если на момент подачи заявки расчетный счет открыт)
19. Является ли руководитель (учредитель) организации (индивидуальный предприниматель) участником государственной программы Новосибирской области "Оказание содействия добровольному переселению в Новосибирскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013-2020 годы"
20. Осуществляет ли организация (индивидуальный предприниматель) поставку товаров на экспорт в ближнее и дальнее зарубежье

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) дает свое согласие на обработку сведений/персональных данных, содержащихся в представленных документах.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ____________________________________(__________________________)

Главный бухгалтер ___________________________________________________(__________________________) МП "____" _______________ 20___ г.