Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 14 октября 2019 г. N 424-пр

"Приложение N 10
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия
по предупреждению и ликвидации
последствий чрезвычайных ситуаций

Форма

СОГЛАСОВАНО Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района)

УТВЕРЖДАЮ Глава городского округа (муниципального района)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

МП

"____" __________ 20___ г.

"____" __________ 20___ г.

АКТ
обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших в результате
___________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)

    Адрес местонахождения имущества первой необходимости:___________

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество  (последнее  при наличии)  пострадавшего(их),

постоянно  проживающего(их)   и  зарегистрированного(их)   по  месту

жительства в жилом помещении, где в результате чрезвычайной ситуации

утрачено имущество первой необходимости: ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Утрачено следующее имущество первой необходимости:

N п/п	Наименование утраченного имущества первой необходимости	Средняя сложившаяся цена (тыс. рублей)	Сумма ущерба (тыс. рублей)
1	2	3	4

Заключение комиссии:

1. Имущество первой необходимости утрачено частично/полностью (ненужное зачеркнуть).

2. Размер финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости пострадавшему(им) составляет ____________ тыс. рублей, из них:

_______________________________________________     ________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)       (тыс. рублей)

_______________________________________________     ________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)       (тыс. рублей)

____________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) (тыс. рублей)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

Члены комиссии:

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости согласен (согласны) пострадавший(ие):

(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

   Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пострадавшего(их),

факт постоянного проживания которого(ых) по месту жительства в жилом

помещении, где в результате чрезвычайной ситуации утрачено имущество

первой необходимости, установлен в судебном порядке: _______________

____________________________________________________________________

    Решение суда: __________________________________________________

                     (наименование суда, дата судебного решения,

                                    номер дела)

    Размер финансовой помощи составляет _________ тыс. рублей.

    С суммой финансовой помощи согласен(на).

(подпись)

(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района)
	(подпись)		(расшифровка подписи)

                        МП

"____" ____________ 20___ г."