Приложение 5. Акт проведения работ по первичному восстановлению благоустройства

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Новосибирска от 24 декабря 2012 г. N 13186 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Порядку проведения земляных
работ на территории
города Новосибирска
(с изменениями от 24 декабря 2012 г.)

Акт
проведения работ по первичному восстановлению благоустройства

"_____" ____________ 20___г.

г. Новосибирск

Производство земляных работ для
	(наименование вида работ, для производства

которых необходимо проведение земляных работ)

по адресу:

(наименование улицы, номера домов)

выполнены

                (наименование организации)

разрешение N _______ от "_____" _____________ 20___ г., аварийная телефонограмма N _________ от "___" ______________ 20 ___ г. Подтверждается выполнение следующих работ: 1. Строительно-монтажные работы __________________________________________________________________ 2. Обратная засыпка грунтом ______________________________________________________________________ 3. Отсыпано щебнем _____________________________________________________________________________ 4. Бетонное покрытие ____________________________________________________________________________ 5. Асфальтовое покрытие _________________________________________________________________________ 6. Планировка грунта на газоне ____________________________________________________________________

Лишний грунт, строительные материалы и строительный мусор
	(убраны, не убраны)

Снег с места производства работ
	(вывезен, не вывезен)
Состояние территории, прилегающей к месту производства земляных работ

Полное восстановление благоустройства будет выполнено до "________" ________________________ 20___ г.

(должность, Ф. И. О. специалиста УАТИ)		(подпись)
(должность, Ф. И. О. специалиста администрации района города Новосибирска)		(подпись)
(должность, Ф. И. О. специалиста организации, выполняющей работы по благоустройству)		(подпись)
(должность, Ф. И. О. специалиста ГУБО - при работах на проезжей части улиц)		(подпись)