Приложение 1. Заявление на получение разрешения на проведение земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Новосибирска от 27 марта 2014 г. N 2490 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку проведения земляных работ
на территории города Новосибирска
(с изменениями от 20 июня 2012 г., 27 марта 2014 г.)

Начальнику управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска ________________________________ (наименование организации / Ф. И. О. ________________________________ гражданина, индивидуального предпринимателя)

Заявление
на получение разрешения на проведение земляных работ

Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для
						(указывается вид работ,
для производства которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке, реконструкции подземных
инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы, траншеи (м))
по адресу:
		(указать район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)
Участок проведения работ от
				(указываются номер дома и улица, номер ТП колодца, камеры и других объектов)
до
	(указываются номер дома и улица, номера ТП колодца, камеры и других объектов)
Информация о заявителе:
				(наименование организации / Ф. И. О. гражданина,
индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты
Юридический адрес					фактический адрес
Электронный адрес					номера телефонов
Должность, Ф. И. О. руководителя:

Информация о лице, привлеченном для выполнения функций заказчика:
(наименование организации / Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты
Юридический адрес				фактический адрес
Электронный адрес				номера телефонов
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон

Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и монтажных работ:
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты
Юридический адрес				фактический адрес
Электронный адрес				номера телефонов
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон

Информация о лице, привлеченном для выполнения работ по восстановлению благоустройства:
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты
Юридический адрес				фактический адрес
Электронный