Приложение 5. Форма приложения 1 к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска, утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500 "Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
выдаче разрешения на проведение
земляных работ

Форма приложения 1
к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска,
утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500
"Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"

	Начальнику управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска
	(наименование организации/Ф. И. О.
	гражданина, индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на проведение земляных работ

Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для ___________________________________                                                                                                                        (указывается вид работ,

________________________________________________________________________________________________ для производства, которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке, реконструкции подземных

________________________________________________________________________________________________           инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы, траншеи (м))

по адресу: ______________________________________________________________________________________                       (указать район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)

участок проведения работ от ______________________________________________________________________                                          (указываются номер дома и улица, номер ТП, колодца, камеры и других объектов)

до _____________________________________________________________________________________________                     (указываются номер дома и улица, номер ТП, колодца, камеры и других объектов)

Информация о заявителе: _________________________________________________________________________                                                               (наименование организации / Ф. И. О. гражданина,

________________________________________________________________________________________________                                                             индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес ____________________________ фактический адрес ________________________________

Электронный адрес ____________________________ номера телефонов __________________________________

Должность, Ф. И. О. руководителя: _________________________________________________________________

Информация о лице, привлеченном для выполнения функций заказчика: _________________________________

________________________________________________________________________________________________                         (наименование организации / Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес ___________________________ фактический адрес _________________________________

Электронный адрес _________________________ номера телефонов ____________________________________

Должность, Ф. И. О. руководителя: _________________________________________________________________

Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон ______________________________________

Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и монтажных работ: _______________________

________________________________________________________________________________________________                   (наименование организации /Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________ фактический адрес ___________________________

Электронный адрес _____________________________ номера телефонов ________________________________

Должность, Ф. И. О. руководителя: ________________________________________________________________

Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон ______________________________________

________________________________________________________________________________________________

Информация    о     лице,    привлеченном    для    выполнения   работ   по  восстановлению   благоустройства:

________________________________________________________________________________________________                 (наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________ фактический адрес ____________________________

Электронный адрес ____________________________ номера телефонов _________________________________

Должность, Ф. И. О. руководителя: _________________________________________________________________

Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон ______________________________________

________________________________________________________________________________________________

Объекты благоустройства, восстановление которых потребуется после проведения земляных работ:
	(наименование нарушаемых объектов благоустройства (проезжая часть, тротуар, газон,
внутриквартальный проезд))

Срок проведения земляных работ (включая монтажные работы и работы по полному восстановлению благоустройства): с "_____" ___________ 20__ г. по "____" __________ 20___ г. Срок проведения работ по первичному восстановлению благоустройства (срок указывается при невозможности проведения полного благоустройства при проведении земляных работ в период с 15 октября по 1 мая): с "_____" ___________ 20___ г. по "_____" _________ 20___ г.

Информация об объеме финансирования, наличии механизмов и материалов _____________________________

________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________________________________

 Дата "___" _____________ 20___ г. 

(должность, Ф. И. О. руководителя организации или Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя (заявителя))

(подпись) М. П.

(инициалы, фамилия)