Приложение N 1. Список пострадавших граждан, нуждающихся в оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Приморского края
от 15 октября 2019 года N 669-па

Форма

                                             Глава (администрации)

                                           муниципального образования

                                       __________________________________

                                          (наименование муниципального

                                                   образования)

                                       __________________________________

                                          (фамилия, имя, (при наличии)

                                                     отчество)

                                       "__" ______________________ г.

                                                  М.П.

                               СПИСОК

                    пострадавших граждан, нуждающихся

              в оказании единовременной материальной помощи

            __________________________________________________

                     (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Адрес постоянного проживания (регистрация)	Документ, удостоверяющий личность			Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. руб.)
			вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7
ИТОГО

Начальник управления (отдела) по делам ГОЧС         _________/___________

администрации __________________ Приморского края   (подпись)/ (фамилия,

                (муниципальное                                  инициалы)

                 образование)

Начальник отдела МВД России

по _________________________ Приморского края     _________/_____________

  (муниципальное образование)                     (подпись) /  (фамилия,

                                                               инициалы)