Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Новосибирской области от 22 апреля 2014 г. N 164-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячных

денежных выплат отдельным
категориям граждан в
Новосибирской области
(с изменениями от 2 декабря 2010 г., 22 апреля 2014 г.)

-------------------------------------------------------------------
(наименование территориальный орган министерства социального развития Новосибирской области Новосибирской области)

Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты

-------------------------------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество)

     1. Адрес места жительства:

     -------------------------------------------------------------------

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания)

     -------------------------------------------------------------------

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем, когда выдан		Место рождения

     2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

     --------------------------------------------------------------------

                        (Фамилия, имя, отчество)

     --------------------------------------------------------------------

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том  случае,  если  законным  представителем  является учреждение,

 дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:

     -------------------------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     3. Прошу установить мне ежемесячную денежную вьплату по категории

     -------------------------------------------------------------------

         (указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную

                            денежную вьплату)

     ---------------                                     ---------------

      (дата)                                          (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ----------------------------------------------------------------

     2. ----------------------------------------------------------------

     3. ----------------------------------------------------------------

     4. Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих  на  изменение

размера  ежемесячной  денежной  выплаты,  а  также  об   обстоятельствах,

влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.-----------------------------------  принял

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

     -------------------------------------------------------------------

                   (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.---------------------------------- принял

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста