Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к Регламенту

                                                                    ФОРМА

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела управления)

                                           ______________________________

                                             социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество(при наличии) без сокращений

              в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон: ____________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

         на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

     на основании документа о регистрации по месту пребывания;

            заполняется при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

     на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется,

      если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,

                          по месту пребывания)

     3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

                  заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в

              соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     2. Адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания, фактического

проживания): ____________________________________________________________

                      (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                           корпуса, квартиры)

     3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

Сверено, личность и полномочия удостоверены _________ ___________________

                                            (подпись)      (Ф.И.О.)

     5. Контактный телефон:_____________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

     в соответствии с (нужное отметить):

     /-\

     \-/ Законом  РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации  вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС";

     /-\

     \-/ Федеральным  законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите

граждан   Российской   Федерации,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие  аварии  в  1957 году на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     /-\

     \-/ Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных гарантиях

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне";

     /-\

     \-/ Постановлением  ВС  РФ от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении

действия   Закона   РСФСР  "О социальной  защите  граждан,   подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС" на

граждан из подразделений особого риска";

     прошу предоставить мне (нужное отметить):

     /-\

     \-/     ежемесячную     денежную    компенсацию   на    приобретение

продовольственных товаров;

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

получателя    компенсации    (заполняется    Ф.И.О.    и   дата  рождения

зарегистрированного совместно  лиц (-а),  в  случае выбора компенсаций на

приобретение продовольственных товаров):

     1. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________.

     /-\

     \-/ ежемесячную    денежную    компенсацию   в   возмещение   вреда,

причиненного  здоровью  в  связи  с  радиационным воздействием вследствие

чернобыльской   катастрофы  и  повлекшего  утрату  трудоспособности  (без

установления инвалидности);

     /-\

     \-/ ежемесячную  денежную  компенсацию на питание детей в дошкольных

образовательных  организациях  (специализированных  детских   учреждениях

лечебного и санаторного типа);

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

получателя    компенсации    (заполняется    Ф.И.О.    и   дата  рождения

зарегистрированного совместно  лиц (-а),  в  случае выбора компенсаций на

питание       детей    в    дошкольных    образовательных    организациях

(специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа)):

     1. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________.

     /-\

     \-/    ежемесячную    компенсацию   на    питание   обучающихся   по

образовательным программам  дошкольного образования, если они не посещают

организацию, осуществляющую образовательную  деятельность, по медицинским

показаниям;

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

получателя    компенсации    (заполняется    Ф.И.О.    и   дата  рождения

зарегистрированного  совместно  лиц  (-а), в случае выбора компенсаций на

питание    обучающихся    по    образовательным   программам  дошкольного

образования,    если    они    не  посещают  организацию,  осуществляющую

образовательную деятельность, по медицинским показаниям):

     1. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________.

     /-\

     \-/    ежемесячную    компенсацию   на   питание   обучающихся    по

образовательным   программам  начального   общего,  основного  общего или

среднего   общего   образования,  если   они   не  посещают  организацию,

осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям;

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

получателя    компенсации    (заполняется    Ф.И.О.    и   дата  рождения

зарегистрированного  совместно  лиц(-а),  в  случае выбора компенсаций на

питание  обучающихся  по  образовательным  программам  начального общего,

основного  общего  или  среднего общего образования, если они не посещают

организацию,  осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским

показаниям):

     1. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________.

     /-\

     \-/ ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца;

     /-\

     \-/ ежегодную компенсацию на оздоровление;

     /-\

     \-/ ежегодную компенсацию за вред здоровью;

     /-\

     \-/ единовременную компенсацию за вред здоровью;

     /-\

     \-/   единовременную   компенсацию   семьям,  потерявшим   кормильца

вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего;

     /-\

     \-/ ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца;

     /-\

     \-/ оплату ежегодного дополнительного отпуска;

     /-\

     \-/ пособие на погребение;

     Сведения  о лице, взявшем на себя организацию похорон (заполняется в

случае выбора пособия на погребение):

     Являюсь ____________________ взявшим (ей)на себя организацию похорон

     (указать степень родства (вдова, родитель, ребенок) либо иное лицо)

умершего ________________________________________________________________

           (указать дату смерти, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           без сокращений умершего)

_________________________________________________________________________

     (категория умершего, указанная в соответствии с удостоверением)

удостоверение умершего на меры социальной поддержки:серия _____ N _______

дата выдачи ____________ выдано ________________________________________.

                                (указать орган, выдавший удостоверение)

     /-\

     \-/  единовременное  пособие  в  связи  с  переездом  на новое место

жительства;

     Сведения  о  составе  семьи  по  месту  жительства в зоне отчуждения

(зоне  отселения)  до  переселения  (заполняется  Ф.И.О.  и дата рождения

зарегистрированного  совместно  лиц(-а),  в случае выбора единовременного

пособия в связи с переездом на новое место жительства):

     1. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________.

     Адрес прежнего места жительства в указанных зонах:

________________________________________________________________________.

        (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

        иного нас. пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     /-\

     \-/ компенсацию  стоимости  проезда, расходов по перевозке имущества

железнодорожным,  водным, автомобильным и авиационным (в случае, если нет

другого)  транспортом,  а  также  дополнительно оплаты стоимости услуг по

погрузке  и  разгрузке  имущества нетрудоспособным гражданам, многодетным

семьям, матерям-одиночкам и одиноким женщинам;

     Сведения  о  составе  семьи  по  месту  жительства в зоне отчуждения

(зоне  отселения)  до  переселения  (заполняется  Ф.И.О.  и дата рождения

зарегистрированного  совместно  лиц (-а), в случае выбора единовременного

пособия в связи с переездом на новое место жительства):

     1. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________.

     Адрес прежнего места жительства в указанных зонах:

________________________________________________________________________.

        (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

       иного нас. пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры).

     /-\

     \-/ выплату  среднего   заработка  после  прибытия  на  новое  место

жительства  на  период  обучения  новым профессиям  (специальностям)  при

отсутствии  возможности  первоочередного  трудоустройства  на новом месте

жительства в соответствии с профессией и квалификацией;

     /-\

     \-/ выплату  среднего  заработка  после  прибытия  на  новое   место

жительства на период  трудоустройства, но не более чем на четыре месяца;

     В настоящее время я:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/не получал удостоверения,  дающего право на указанные в заявлении

меры социальной поддержки;

     /-\

     \-/ имею удостоверение,  дающее право  на указанные в заявлении меры

социальной поддержки:

серия _____________ N ____________________ дата выдачи __________________

выдано _________________________________________________________________.

                   указать орган, выдавший удостоверение

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ не получал (-ю) указанных в заявлении мер социальной поддержки;

     /-\

     \-/ получал (-ю) указанные в заявлении меры социальной поддержки:

________________________________________________________________________.

   указать орган, предоставлявший (-ющий) меры социальной поддержки

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ не признан инвалидом;

     /-\

     \-/ признан инвалидом: справка серия ____ N _____ дата выдачи ______

выдана _________________________________________________________________;

         (указать учреждение МСЭ, выдавшее справку об инвалидности)

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ не являюсь получателем пенсии;

     /-\

     \-/ являюсь  получателем пенсии в _________________________________;

                                     (указать орган, где получает пенсию)

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ не работаю;

     /-\

     \-/ работаю в _____________________________________________________;

                          (указать организацию, где работает)

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ не признан в установленном порядке безработным;

     /-\

     \-/ признан в  установленном порядке безработным и состою на учете в

органах занятости ______________________________________________________.

                   (указать в каком органе занятости состоит на учете)

     Денежные  средства  прошу   выплачивать   через  (нужное  выбрать  и

отметить):

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи ___________________

                                       (указать почтовый адрес получателя

________________________________________________________________________;

         компенсации (других выплат) либо почтовое отделение)

     /-\

     \-/ через кредитную организацию ____________________________________

                             (указать наименование кредитной организации,

_________________________________________________________________________

           номер ОСБ (при наличии), номер счета получателя)

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ через "Личный кабинет"  портала госуслуг (при подаче заявления в

электронной форме)

     /-\

     \-/ на электронный адрес ___________________________________________

           (указать электронный адрес для направления уведомления)

     /-\

     \-/ на почтовый адрес <*>: _________________________________________

                                 (указать почтовый индекс, наименование

                                    региона, района, города, иного

                                          населенного пункта,

________________________________________________________________________.

               улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     <*>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении государственной услуги. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.

     Я  проинформирован (-а)  о  порядке назначения денежных компенсаций,

пособий и иных выплат.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною  сведений  в соответствии с законодательством Российской Федерации и

достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Я   проинформирован  (-а)  об  обязанности  извещать  управление  об

изменении  условий,  необходимых для доставки компенсаций, пособий и иных

выплат   (об  изменении  фамилии,  имени,  отчества,  паспортных  данных,

места жительства либо  изменении  банковских  реквизитов счета, открытого

в кредитной   организации),    а    также  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение  выплат, в том числе о трудоустройстве или окончании обучения

(при  получении  выплаты среднего заработка после прибытия на новое место

жительства  на  период  обучения  новым  профессиям  (специальностям) при

отсутствии  возможности  первоочередного  трудоустройства  на новом месте

жительства   в  соответствии  с  профессией  и  квалификацией  на  период

трудоустройства,)  в  срок  не позднее 30 дней со дня изменения указанных

условий или наступления указанных обстоятельств.

____________                        _______________/____________________/

    дата                                подпись     расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

               (заполняется должностным лицом управления,

                   осуществляющим прием документов)

     Заявление  гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы   приняты

"____" ___________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Должностное лицо, принявшее заявление и документы:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом

              управления, осуществляющим прием документов,

                      и выдается на руки заявителю)

                         Расписка-уведомление

        о приеме документов для получения государственной услуги

       по выплате денежных компенсаций и других выплат гражданам,

                  подвергшимся воздействию радиации

     Заявление __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ______ л. принято ___________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)         (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица,

                                  принявшего заявление)