Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 15.10. 2019 N 557

Приложение N 1
к Порядку постановки на учет, снятия
с учета пунктов приема и отгрузки
древесины, юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей, осуществляющих прием и отгрузку
древесины на территории Республики Бурятия

Карта постановки на учет пункта приема и отгрузки древесины, юридического лица и индивидуального предпринимателя, осуществляющего прием и отгрузку древесины

1. Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________________

2. Юридический (домашний) адрес ____________________________________________ ___________________________________________________________________________

3. Адрес фактической деятельности пункта приема и отгрузки древесины (при наличии) __________________________________________________________________ Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ___________________________ Категория земель ___________________________________________________________ Вид разрешенного использования земельного участка ____________________________

4. Телефон ________________________________________________________________ Факс _____________________________________________________________________ Электронный адрес _________________________________________________________

5. ИНН ____________________________________________________________________

6. ОГРН ___________________________________________________________________

7. Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель): Должность ________________________________________________________________ Фамилия __________________________________________________________________ Имя ________________________ Отчество _____________________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид документа ________________________ серия ___________ N __________________ выдан "______ " _____________________ 20_____ г. _____________________________

8. Размещение пункта приема и отгрузки древесины, осуществляющего переработку древесины, в границах Центральной экологической зоны Байкальской природной территории, установленных распоряжением Правительства Российской Федерации от 27.11.2006 N 1641-р __ да __ нет

9. Строительство зданий и сооружений деревообрабатывающих предприятий в границах Центральной экологической зоны Байкальской природной территории __ предполагается (проектируется) __ не предполагается (не проектируется)

10. Виды деятельности (в соответствии со ст. 2 Закона Республики Бурятия от 07.10.2009 N 1035-IV "Об организации деятельности пунктов приема и отгрузки древесины на территории Республики Бурятия") (нужное отметить): принятие самостоятельно заготовленной древесины __, приобретение древесины __, переработка древесины __, отгрузка древесины __; предоставление услуг: по хранению __, по переработке __, по отгрузке древесины __

11. Виды деятельности по ОКВЭД (в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ (ЕГРИП): __________________________________________________________________________

12. Наличие лесосырьевой базы (месторасположение базы, реквизиты документов, на основании которых осуществляется заготовка древесины)_________________________________________________

13. Количество официально трудоустроенных работников: всего ____ человек, из них на лесозаготовках ___ человек, на переработке древесины ____ человек

14. Привлечение иностранной рабочей силы: __ да __ нет

15. Наличие экспортных контрактов: да нет

16. Наличие весового оборудования: да нет

17. Наличие собственных (арендованных) железнодорожных путей: да нет

18. Площадь пункта приема и отгрузки древесины _________________________ (кв. м)

19. Наличие погрузочно-разгрузочной техники ______________________________ (ед.)

20. Станция отгрузки _______________________________________________________

21. С требованиями Закона Республики Бурятия от 07.10.2009 N 1035-IV "Об организации деятельности пунктов приема и отгрузки древесины на территории Республики Бурятия" ознакомлен. Уполномоченный орган имеет право проверять содержащиеся в настоящей Карте сведения. Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Достоверность сведений, содержащихся в настоящей Карте, подтверждаю. Подпись ____________________ / ______________________________ / (расшифровка) МП (при наличии) "_____ " _____________ 201_____ г.

22. Свидетельство о постановке на учет получил _________________________________ ___________________________________________________________________________ (ФИО индивидуального предпринимателя или руководителя юридического лица, ФИО представителя, действующего по доверенности юридического лица или индивидуального предпринимателя) "______ " ________________ 201 ____ г. _____________________________________ (подпись) Доверенность N _________________ дата __________________________

23. Дата постановки на учет "_______ " ________________________ 201 ___ г. Номер свидетельства __________________ Свидетельство о постановке на учет выдал ____________________________________ ___________________________________________________________________________ (ФИО, должность специалиста уполномоченного исполнительного органа государственной власти Республики Бурятия) "_____ " __________________ 20 ______ г. __________________________ (подпись)

24. Снят с учета "_____ " ________________ 201 ___ г. N документа ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________