Приложение N 2. Заявка на оказание финансовой поддержки

Приложение N 2
к Порядку оказания финансовой
поддержки субъектам малого
и среднего предпринимательства

В администрацию города Бердска

Заявка
на оказание финансовой поддержки

	наименование организации (индивидуального предпринимателя)

	(телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20____ году финансовую поддержку в форме

	(нужное указать)

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер _______________________________________________

2. Дата регистрации _____________________________________________________

3. Место регистрации ___________________________________________________

4. Юридический адрес ___________________________________________________

5. Фактический адрес ___________________________________________________

6. ИНН ________________________________________________________________

7. КПП ________________________________________________________________

8. Коды ОКВЭД ________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

9. Наименование основного вида деятельности

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

10. Код ОКАТО ________________________________________________________

11. Код ОКПО _________________________________________________________

13. Осуществляет ли организация (индивидуальный предприниматель) следующие виды деятельности (если "да" - отметить знаком "v"):

деятельность в сфере игорного бизнеса;

деятельность по производству подакцизных товаров;

деятельность по реализации подакцизных товаров;

		деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых (за исключением
		общераспространенных полезных ископаемых).

14. Получала ли организация (индивидуальный предприниматель) финансовую поддержку по иным государственным или областным программам (если "да" - указать программу поддержки, мероприятие программы и дату получения поддержки) ________________________________________________________

17. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки (в случае, если на момент подачи заявки расчетный счет открыт)

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

(

)

Главный бухгалтер

(

)

М.П.

"____" ______________ 20___ г.