Приложение 1

Приложение 1
к решению
Думы городского округа
город Волгореченск
Костромской области
от 26 сентября 2019 года N 68

"Приложение 1
к Правилам
благоустройства территории
городского округа город
Волгореченск
Костромской области"

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ГОРОД ВОЛГОРЕЧЕНСК КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Имени 50-Летия Ленинского Комсомола, д. 4, г. Волгореченск, 156901

тел.: (49453) 5-25-01, тел./факс: (49453) 5-25-02

                                РАЗРЕШЕНИЕ

          на производство земляных работ на территории городского

               округа город Волгореченск Костромской области

От N ____________________________________________________________________

Вид работ:                 ______________________________________________

Адрес работ:               ______________________________________________

Начало работ:              ______________________________________________

Окончание работ:           ______________________________________________

Сроки восстановления

благоустройства:           ______________________________________________

Газон:                     ______________________________________________

Асфальтобетонное покрытие:

проезжая часть, тротуар,

отмостка                   ______________________________________________

Заказчик:                  ______________________________________________

Подрядчик

(исполнитель работ):       ______________________________________________

Представитель:             ______________________________________________

Работы производить

в присутствии

представителей:            ______________________________________________

Примечание:                ______________________________________________

Вывоз грунта

осуществляется             ______________________________________________

________________________________ ___________ ____________________________

(должность уполномоченного лица,  (подпись)    (расшифровка подписи)

  осуществляющего согласование

       выдачи разрешения)

М.П.

Разрешение подготовил:

________________________________ ___________ ____________________________

   (должность уполномоченного     (подпись)    (расшифровка подписи)

  сотрудника, осуществляющего

       выдачу разрешения)

"____" _________________________".