Приложение 3

Приложение 3
к решению
Думы городского округа
город Волгореченск
Костромской области
от 26 сентября 2019 года N 68

"Приложение 3
к Правилам
благоустройства территории
городского округа город
Волгореченск
Костромской области"

                                   В   администрацию   городского  округа

                                   город Волгореченск Костромской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                         (наименование организации,

                                            Ф.И.О. руководителя)

                                   ______________________________________

                                         (Ф.И.О. физического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                              (адрес, телефон)

                                   паспортные   данные  физического  лица

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 Заявление

        о продлении срока разрешения на производство земляных работ

            на территории городского округа город Волгореченск

                            Костромской области

     Прошу продлить разрешение N _______ от _______________ на проведение

земляных  работ на   территории  городского  округа  город  Волгореченск

Костромской области до _______ года.

Работы производятся на участке: _________________________________________

                                              (вид работ)

по адресу: ______________________________________________________________

Руководитель

организации-заказчика

______________________________ _____________ ____________________________

          (должность)            (подпись)      (расшифровка подписи)

                                              "___" _____________ 20__ г.

М.П.

Руководитель

организации - производителя работ:

______________________________ _____________ ____________________________

         (должность)             (подпись)      (расшифровка подписи)

                                                "___" _____________ 20__ г.

М.П.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

получения  разрешения на проведение земляных работ. Согласие действует со

дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано  мною  в

письменной форме *.

"___" _____________ 20__ г. ______________ ______________________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

* - для физических лиц.".