Приложение 4

Приложение 4
к решению
Думы городского округа
город Волгореченск
Костромской области
от 26 сентября 2019 года N 68

"Приложение 4
к Правилам
благоустройства территории
городского округа город
Волгореченск
Костромской области"

Форма

                                Акт N _____

              приемки работ по восстановлению благоустройства

                после проведения земляных работ, связанных

                  с нарушением элементов благоустройства

              _______________________________________________

                        "___" _____________ 20__ г.

1. Работы по разрешению на проведение земляных работ от "___" ___________

20__ г. N _____.

Сроки проведения работ:

начало работ "__" _________ 20__ г., окончание работ "__" _______ 20__ г.

2. Наименование работ и адрес проведения работ: _________________________

_________________________________________________________________________

3. Засыпка траншеи произведена по всей глубине и ширине: ________________

_________________________________________________________________________

4. Восстановлено благоустройство:

1) Газоны, участки с зелеными насаждениями:

грунт ___________________________________________________________________

травяной покров _________________________________________________________

кустарник _______________________________________________________________

деревья _________________________________________________________________

2) Покрытие:

проезжая часть дороги ___________________________________________________

тротуары ________________________________________________________________

бордюрный камень ________________________________________________________

подходы к подъездам и мусорокамерам _____________________________________

автостоянки (асфальт, гравий, бордюрный камень) _________________________

площадки ________________________________________________________________

отмостки ________________________________________________________________

другое __________________________________________________________________

3) Малые архитектурные формы, игровые комплексы _________________________

4) Другие элементы благоустройства ______________________________________

Благоустройство принято (не принято) в объеме: __________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5) Прилагаемые фотоматериалы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель заказчика

______________________________ ___________ ______________________________

         (должность)            (подпись)       (расшифровка подписи)

Представитель производителя работ:

______________________________ ___________ ______________________________

         (должность)            (подпись)       (расшифровка подписи)

Представители администрации городского округа город Волгореченск:

______________________________ ___________ ______________________________

         (должность)            (подпись)       (расшифровка подписи)

Собственник земельного участка:

_______________________________ ___________ _____________________________

    (наименование, Ф.И.О.)       (подпись)       (расшифровка подписи)

Представитель  организации, на балансе или в эксплуатации которой

находится проезжая часть:

______________________________ ___________ ______________________________

         (должность)            (подпись)       (расшифровка подписи)

     Настоящий акт не является  документом, на основании которого приемка

работ по восстановлению  благоустройства  после проведения земляных работ

считается окончательно принятой.

     В осенне-зимний период, если погодные условия не позволяют выполнить

работы  о  восстановлению  благоустройства,  производится  дополнительная

проверка  восстановления   благоустройства,   выполненного   не   позднее

указанных в гарантийном заявлении сроков, с составлением нового акта.

     В течение трех лет  заказчик  или  производитель  работ осуществляет

восстановление нарушений   благоустройства  на  данной  территории,  если

разрушения произошли из-за указанных в акте проведенных земляных работ.".