Приложение 2

Приложение 2
к решению
Думы городского округа
город Волгореченск
Костромской области
от 26 сентября 2019 года N 68

"Приложение 2
к Правилам
благоустройства территории
городского округа город
Волгореченск
Костромской области"

                                   В   администрацию   городского  округа

                                   город Волгореченск Костромской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                   адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                   телефон: _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на производство земляных работ

            на территории городского округа город Волгореченск

                            Костромской области

     Прошу выдать разрешение на  проведение  земляных работ на территории

городского округа  город Волгореченск  Костромской  области  и гарантирую

восстановление нарушенного благоустройства  в  полном  объеме  и в сроки,

указанные в заявлении, __________________________________________________

                                           (вид работ)

на участке: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (от, до)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При производстве работ будет нарушено благоустройство:

тротуары ___________________________ газоны _____________________________

                  (кв. метр)                         (кв. метр)

проезжая часть улицы _______________ дворовая территория ________________

                       (кв. метр)                            (кв. метр)

Начало работ:                                "___" _____________ 20___ г.

Засыпка траншей песком, щебнем:              "___" _____________ 20___ г.

Восстановление асфальтобетонного покрытия:   "___" _____________ 20___ г.

Восстановление газонов:                      "___" _____________ 20___ г.

Окончательная сдача восстановленного

благоустройства:                             "___" _____________ 20___ г.

Ответственным за производство земляных работ назначен ___________________

                                                          (Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

                        телефон, адрес организации)

Я, _____________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. производителя работ, телефон)

обязуюсь: контролировать соблюдение  "Правил  благоустройства  территории

городского округа  город  Волгореченск  Костромской  области",  выполнить

работы в указанные в настоящем заявлении сроки, обеспечивать безопасность

движения   пешеходов   и   автотранспорта,  устанавливать  через  траншеи

стандартные пешеходные мостики, выставлять  дорожные  знаки  и ограждения

с указанием организации, производящей работы, номеров телефонов,  фамилии

ответственного лица  и  сроков проведения работ, с освещением места работ

в ночное  время,  обеспечить проезды и проходы к домовладениям, гаражам и

другим  объектам.  По окончании  земляных  работ  произвести  немедленную

очистку  территории от строительного мусора,  лишнего грунта, качественно

восстановить нарушенное благоустройство и  предъявить  объект для приемки

администрации городского округа город Волгореченск. Обязуюсь предоставить

исполнительные съемки выполненных работ с   нанесением на топографическую

основу  города Волгореченска.

     Подтверждаю,  что данный  объект  полностью  обеспечен  необходимыми

материалами,  механизмами,  рабочей  силой, ограждениями, финансированием

всего объема работ с восстановлением благоустройства, производители работ

обучены правилам безопасного производства работ, ознакомлены с "Правилами

благоустройства   территории   городского   округа   город   Волгореченск

Костромской области", утвержденными решением Думы городского округа город

Волгореченск Костромской области.

     Несу полную ответственность  за   невыполнение   данного   заявления

наравне с назначенным ответственным за производство данных работ.

     Обязуюсь   в   течение   трех   лет     восстанавливать    нарушения

благоустройства на  данной  территории,  если разрушения  произошли из-за

данных проведенных

земляных работ.

Работы выполняются для: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (заказчик, телефон, адрес)

Заказчик:            _______________ ____________________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

                                              "___" _____________ 20__ г.

М.П.

Производитель работ: _____________ ______________________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

                                              "___" _____________ 20__ г.

М.П.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

получения разрешения на проведение земляных работ.

     Согласие действует со дня  его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано  мною  в

письменной форме.

"___" __________ 20__ г. _____________ __________________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

                                   В   администрацию   городского  округа

                                   город Волгореченск Костромской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                         (наименование организации,

                                            Ф.И.О. руководителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                  (адрес)

                                   ______________________________________

                                                 (телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на производство земляных работ

            на территории городского округа город Волгореченск

                            Костромской области

     Прошу выдать разрешение на  проведение  земляных работ на территории

городского округа  город Волгореченск Костромской  области  и  гарантирую

восстановление нарушенного благоустройства  в  полном  объеме  и в сроки,

указанные в заявлении, __________________________________________________

                                           (вид работ)

на участке: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (от, до)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При производстве работ будет нарушено благоустройство:

тротуары _____________________________ газоны ___________________________

                  (кв. метр)                           (кв. метр)

проезжая часть улицы _________________ дворовая территория ______________

                        (кв. метр)                            (кв. метр)

Начало работ:                                "___" _____________ 20___ г.

Засыпка траншей песком, щебнем:              "___" _____________ 20___ г.

Восстановление асфальтобетонного покрытия:   "___" _____________ 20___ г.

Восстановление газонов:                      "___" _____________ 20___ г.

Окончательная сдача восстановленного

благоустройства:                             "___" _____________ 20___ г.

     Производство   земляных  работ  будет   производиться   организацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственным за производство земляных работ назначен ___________________

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

                  N, число приказа о назначении, телефон)

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О. руководителя организации - заказчика работ, должность, телефон)

совместно с _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. руководителя организации - производителя

                       работ, должность, телефон)

обязуюсь:    контролировать    соблюдение     "Правил     благоустройства

территории  городского  округа  город  Волгореченск Костромской области",

выполнить  работы  в  указанные в настоящем заявлении сроки, обеспечивать

безопасность  движения  пешеходов  и  автотранспорта, устанавливать через

траншеи  стандартные  пешеходные  мостики,  выставлять  дорожные  знаки и

ограждения    с   указанием  организации,  производящей  работы,  номеров

телефонов,  фамилии  ответственного  лица  и  сроков  проведения работ, с

освещением  места  работ  в  ночное время, обеспечить проезды и проходы к

домовладениям,  гаражам  и  другим  объектам. По окончании земляных работ

произвести   немедленную  очистку  территории  от  строительного  мусора,

лишнего  грунта,  качественно  восстановить  нарушенное благоустройство и

предъявить  объект  для  приемки  администрации  городского  округа город

Волгореченск.  Обязуюсь  предоставить  исполнительные  съемки выполненных

работ с нанесением на топографическую основу города Волгореченска.

     Подтверждаю,  что  данный объект  полностью  обеспечен  необходимыми

материалами, механизмами, рабочей  силой,  ограждениями,  финансированием

всего объема работ с восстановлением благоустройства, производители работ

обучены правилам безопасного производства работ, ознакомлены с "Правилами

благоустройства   территории    городского    округа  город  Волгореченск

Костромской области", утвержденными решением Думы городского округа город

Волгореченск Костромской области.

     Несу полную ответственность  за   невыполнение   данного   заявления

наравне с назначенным ответственным за производство данных работ.

     Обязуюсь    в     течение   трех   лет   восстанавливать   нарушения

благоустройства на  данной  территории,  если разрушения произошли  из-за

данных проведенных земляных работ.

Руководитель

организации-заказчика

______________________________ _____________ ____________________________

          (должность)            (подпись)     (расшифровка подписи)

                                              "___" _____________ 20__ г.

М.П.

Руководитель

организации - производителя работ:

______________________________ _____________ ____________________________

         (должность)             (подпись)      (расшифровка подписи)

                                              "___" _____________ 20__ г.

М.П.".