Приложение 9. Акт проверки органом муниципального земельного контроля соблюдения гражданином обязательных требований

Приложение 9
к Положению
об осуществлении муниципального
земельного контроля на территории
муниципального образования -
Скопинский муниципальный район
Рязанской области

_________________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального земельного контроля)

____________________________                     "__" __________ 20___ г.

  (место составления акта)                        (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                                АКТ ПРОВЕРКИ

            органом муниципального земельного контроля соблюдения

                  гражданином обязательных требований N ______

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена проверка в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (кадастровый номер земельного участка, его площадь, категория, вид

                      разрешенного использования, местоположение)

принадлежащего __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид права, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"__" ______________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _________________

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа муниципального земельного контроля)

     С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения  к  участию  в  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

указываются  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности

экспертов    и/или    наименования  экспертных  организаций  с  указанием

реквизитов   свидетельства  об  аккредитации  и  наименование  органа  по

аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при наличии) гражданина, его

уполномоченного    представителя,    присутствовавших    при   проведении

мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

выявлены признаки нарушений обязательных требований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                        _________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

               его уполномоченного представителя)

                                              "____" __________ 20___ г.

                                               __________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку))