Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 17.09.2019 г. N 500-р

                          Форма направления

   на проведение магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной

                             томографии

                        (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, выдавшей направление)

в___________________________________________________________________

    (наименование медицинского организации, где будет проводиться

                             исследование)

Ф.И.О. больного_____________________________________________________,

пол___, дата рождения ________, N истории болезни (амб. карты)______

           (день, месяц, год)

Домашний адрес, телефон:____________________________________________

Необходимость премедикации или анестезиологического

обеспечения исследования____________________________________________

Анамнез заболевания и клинические симптомы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментального методов

исследования:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Диагноз:

(код по МКБ 10)_____________________________________________________

Наименование исследования:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается наименование исследования в соответствии с Номенклатурой

      медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава

                 России от 13.10.2017 N 804н*)

Данные о переносимости йодсодержащих рентгеноконтрастных  препаратов

________________

Лечащий врач медицинской организации, выдавшей направление

____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., телефон, подпись)

Дата проведения врачебной (отборочной) комиссии_____________________

Гл. врач (руководитель подразделения)_______________________________

(Печать медицинской организации, выдавшей направление)

   * в случае направления пациента на исследование с контрастированием

одной анатомической зоны выдается одно направление с указанием одного

наименования исследования с контрастированием.

   В случае наличия медицинских показаний для проведения исследований

двух и более анатомических зон выдается одно направление с  указанием

количества исследований, которое соответствует количеству исследуемых

анатомических зон. В графе "наименование исследования" делается отметка

о медицинских показаниях  к  проведению  исследований  двух  и  более

анатомических зон в один день.