Приложение N 1. Форма типового заявления на оказание услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма типового заявления на оказание услуги

____________________________________________ (наименование ОМСУ) ____________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество, место

жительства заявителя, реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя (для гражданина)

____________________________________________

(наименование и место нахождения заявителя

(для юридического лица), а также ОГРН и ИНН,

за исключением иностранных юридических лиц)

____________________________________________

(почтовый адрес, номер телефона

(в федеральном формате)

и (или) адрес электронной почты)

Прошу оказать типовую муниципальную услугу______________________________

(наименование подуслуги,

____________________________________________________________________ _____ ____ согласно пп. 1, 2 п. 1, пп. 1, 2, 3 п. 2 раздела III Административного регламента)

в соответствии с нижеперечисленными сведениями:

а)___________________________________б)_____________________________ _________

в)___________________________________г)_____________________________ _________

д)___________________________________е)_____________________________ _________

ж)___________________________________з)_____________________________ _________

(информация приводится согласно пп. 1, 2 п. 2.6.1, пп. 1, 2, 3 п. 2.6.2 Административного регламента)

Способ предоставления ОМСУ результатов рассмотрения заявления, подаваемого в форме электронного документа: _______________________________________________________

(заполняется в соответствии с пп. 1 п. 2.6.3 Административного регламента)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

- прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через личный кабинет на Портале по СНИЛС ____-____-____-____ (да/нет);

- прошу зарегистрировать меня (только для физических лиц) в ЕСИА (да/нет); - прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА (да/нет);

- прошу восстановить доступ в ЕСИА (да/нет).

Приложение:

1)__________________________________________________________________ _______

2)__________________________________________________________________ _______

3)__________________________________________________________________ _______

Дата Подпись ФИО