Приложение 5. Распоряжение (приказ) органа муниципального контроля

Приложение 5
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения

(наименование органа муниципального контроля)

РАСПОРЯЖЕНИЕ (ПРИКАЗ)
органа муниципального контроля

о проведении		проверки
	(плановой/внеплановой, документарной/выездной)

юридического лица, индивидуального предпринимателя
от "______" ____________ 20__ г. N _____

	1. Провести проверку в отношении
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

	2. Место нахождения:
(юридического лица (их филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) или место жительства индивидуального предпринимателя и место (-а) фактического осуществления им деятельности)

3. Назначить лицом (-ми), уполномоченным (-ми) на проведение проверки:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (-ых) на проведение проверки)

4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций следующих лиц:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности привлекаемых к проведению проверки экспертов и (или) наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

5. Установить, что:

настоящая проверка проводится с целью:

При установлении целей проводимой проверки указывается следующая информация:

а) в случае проведения плановой проверки:

ссылка на утвержденный ежегодный план проведения плановых проверок;

б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:

реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;

реквизиты обращений и заявлений граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, поступивших в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля;

реквизиты приказа (распоряжения) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданного в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации;

реквизиты требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов и реквизиты прилагаемых к требованию материалов и обращений;

в) в случае проведения внеплановой выездной проверки, которая подлежит согласованию органами прокуратуры, но в целях принятия неотложных мер должна быть проведена незамедлительно в связи с причинением вреда либо нарушением проверяемых требований, если такое причинение вреда либо нарушение требований обнаружено непосредственно в момент его совершения:

реквизиты прилагаемой копии документа (рапорта, докладной записки и другие), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение;

задачами настоящей проверки являются:

6. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):

соблюдение обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами;

соответствие сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям;

выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля;

проведение мероприятий:

по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде;

по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

по обеспечению безопасности государства;

по ликвидации последствий причинения такого вреда.

7. Срок проведения проверки: ___________________________________________________

К проведению проверки приступить с "____" ____________ 20__ г.

Проверку окончить не позднее "____" ____________ 20__ г.

8. Правовые основания проведения проверки:
(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
9. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю, необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:
10. Перечень административных регламентов по осуществлению государственного контроля (надзора), осуществлению муниципального контроля (при их наличии):
	(с указанием наименований, номеров и дат их принятия)
11. Перечень документов, представление которых юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем необходимо для достижения целей и задач проведения проверки:

(должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)		(подпись, заверенная печатью)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения (приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии)