Приложение 3. Форма заявки о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Шуя

Приложение 3
к постановлению
Администрации городского
округа Шуя
от 04.10.2019 N 1125

Форма заявки
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Шуя

В отдел жилищно-коммунального хозяйства,

транспорта, связи и благоустройства

Администрации городского округа Шуя

от ________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН ____________________________________________

Адрес: ____________________________________________

___________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

___________________________________________________

___________________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной почты,

а также по желанию контактный телефон)

или

от ________________________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя и представителя заявителя,

при его наличии)

Паспорт: серия ___________ номер ___________________

Кем выдан _________________________________________

Когда выдан _______________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________

___________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

___________________________________________________

___________________________________________________

Регистрационный N _________ от _________________________

ЗАЯВКА
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Шуя

Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

прошу включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ _

Географические координаты:____________________________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

Покрытие _____________________________________________________________________ площадь ______________________________________________________________________

количество размещенных или планируемых к размещению контейнеров или бункеров с указанием их объема ___________________________________________________________.

Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (площадке) накопления ТКО: сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории), при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующем месте (на площадке) _________________________________________________________________________ ____.

Решение общего собрания собственников помещений многоквартирного дома о включении в состав общего имущества многоквартирного дома места (площадки) накопления ТКО (в случае создания места (площадки) накопления ТКО на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена).

Заявитель: Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке___________________________________________________________________ _____.

Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного отзыва данного согласия.

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Способ получения результата заявления:_________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. Схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте масштаба 1:2000.

2. Решение о согласии создания места (площадки) накопления ТКО, выданное уполномоченным органом N________ от _____________.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.