Приложение 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на автомобильные перевозки

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

по маршрутам, проходящим полностью или

частично по дорогам местного значения в

границах Удомельского городского округа"

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ___________ N _______________

поступило в _________________________

дата ______________ N _______________

Заявление
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование <**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспорт