Приложение 3. Примерная форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по принятию документов, а также
выдаче решений о переводе или
об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое помещение

Примерная форма
заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение

Мэру города Новосибирска         

_____________________________

(инициалы, фамилия)         

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение

от		,
	(фамилия, имя, отчество)

являющегося(-ей) собственником жилого помещения (уполномоченным лицом собственника ______________ жилого   помещения    по    доверенности:   ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________),                                                             (реквизиты доверенности)

площадью _____ кв. м, расположенного по адресу: г. Новосибирск, дом N _____, квартира(-ы) N ___________, _____ этаж.

Прошу перевести указанное(-ые) жилое(-ые) помещение(-я) в нежилое помещение в целях последующего использования в качестве
		.
(назначение помещения)

Сообщаю, что по указанному(-ым) выше адресу(-ам) никто не зарегистрирован, лиц, отсутствующих, но сохранивших право пользования жилым(-ыми) помещением(-ями), нет, помещение не используется в качестве места постоянного проживания граждан, права несовершеннолетних детей не ущемлены, право собственности на переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

Подпись лица, подавшего заявление (подпись ставится в присутствии лица, принимающего документы):

"		"		20		г.
							(подпись заявителя)		(инициалы, фамилия)

Адрес и контактный телефон заявителя: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________