Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 15 апреля 2019 г. N 96-П

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД и медицинской промышленности Код учреждения по ОКПО Российской Федерации ____________________________ (наименование учреждения)

Медицинское заключение <1>
на ребенка, оформляющегося на усыновление

Заполняется в двух экземплярах. 1-й экз. направляется в территориальные органы опеки и попечительства; 2-й экз. остается в учреждении, где находится ребенок (роддоме, стационаре, доме ребенка, детском доме, школе-интернате и т.д.).

Ребенок __________________ _____________________________

                   (Ф.И.О.)        (число, месяц, год рождения)

поступил ________________________________________________

                      (наименование и адрес учреждения,

__________________________________ _____________________

              где находится ребенок)           (дата поступления)

Данные анамнеза

1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др.; течение беременности и родов у матери):

Матери __________________________________________________

________________________________________________________

Отца ____________________________________________________

________________________________________________________

Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ______________

________________________________________________________

________________________________________________________

2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина _________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения _____

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

4. Диагноз основной _______________________________________

________________________________________________________

5. Сопутствующие диагнозы _________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка __________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом ____________________________________________________

                (территориальный орган здравоохранения)

N ___________ от "___" ____________ 19__ г.

в составе:

председателя ____________________________________________

                          (Ф.И.О., должность) (подпись)

членов комиссии __________________________________________

                           (Ф.И.О., должности) (подписи)

Место печати

Подписи:

Дата освидетельствования "___" ___________ 20__ г."