Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры социальной

поддержки Почетным гражданам города Иркутска

в виде ежемесячной доплаты к страховой пенсии

по старости или страховой пенсии по инвалидности,

назначенным в соответствии с Федеральным законом

"О страховых пенсиях", пенсии за выслугу лет, назначенной

в соответствии с Законом Российской Федерации

"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную

службу, службу в органах внутренних дел, Государственной

противопожарной службе, органах по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях

и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного

                гражданина города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

      (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска

                         или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

  Почетного гражданина города Иркутска или его представителя, сведения

        о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ Почетным гражданином города Иркутска;

     /-\

     \-/ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина

                            города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________,

_________________________________________________________________________

      (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

      Почетного гражданина города Иркутска, сведения о дате выдачи

               указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

           представителя Почетного гражданина города Иркутска)

     Контактный телефон _____________________

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2, прошу предоставить (нужное отметить):

     /-\

     \-/ мне, Почетному гражданину города Иркутска;

     /-\

     \-/ Почетному гражданину города Иркутска, чьи интересы я представляю

         дополнительную  меру  социальной  поддержки  в  виде ежемесячной

         доплаты к (нужное отметить):

     /-\

     \-/ страховой пенсии по старости;

     /-\

     \-/ страховой пенсии по инвалидности;

     /-\

     \-/ пенсии за выслугу лет.

     Обязуюсь  письменно  информировать  об  изменении паспортных данных,

реквизитов лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска.

     Информацию    и    (или)   документы,  связанные  с  предоставлением

дополнительной  меры  социальной  поддержки  в виде ежемесячной доплаты к

пенсии, прошу (нужное отметить):

     /-\

     \-/ вручить мне лично при обращении в Департамент;

     /-\

     \-/ направить по почтовому адресу _________________________________;

                                           (указать почтовый адрес)

     /-\

     \-/ направить  в форме  электронного  документа через  единый портал

         государственных и муниципальных услуг;

     /-\

     \-/ передать  в  Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

         "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

     /-\

     \-/ передать   через   многофункциональный    центр   предоставления

         государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую

         многофункциональным  центром в соответствии  с частью 1.1 статьи

         16  Федерального  закона  от  27  июля  2010  года N 210-ФЗ  "Об

         организации   предоставления   государственных  и  муниципальных

         услуг".

     Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска
	копия документа, удостоверяющего личность представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска)
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска)
	копия справки банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска
Документы, представляемые по собственной инициативе Почетного гражданина города Иркутска (его представителя):
	справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации об установлении страховой пенсии по старости или страховой пенсии по инвалидности
	справка соответствующего федерального органа исполнительной власти или федерального государственного органа, которым назначена пенсия за выслугу лет, об установлении пенсии за выслугу лет
	копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного учета)
	копия удостоверения Почетного гражданина города Иркутска

Дата ______________________                Подпись ______________________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан