Приложение N 2. Заявление о выдаче согласия

Приложение N 2
к Порядку

Примерный образец заявления для юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей

                                                Директору МКУ "ГДСР"

Заявление

От__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (полное фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя,

             отчество индивидуального предпринимателя)

ОГРН_________________ ОГРНИП___________________ ИНН_________________

место  нахождения  организации  (место   регистрации индивидуального

предпринимателя):___________________________________________________

____________________________________________________________________

в лице______________________________________________________________

             (Ф. И. О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон_______________________________, действующий (-ая)

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо, индивидуальным предпринимателем)
		на основании доверенности
			(указываются реквизиты доверенности)

Прошу  выдать   согласие,    содержащее   обязательные   технические

требования и условия,  на  строительство, реконструкцию, капитальный

ремонт, ремонт  пересечения  автомобильной  дороги  с  автомобильной

дорогой местного  значения  городского  округа  "Город Калининград",

примыкания автомобильной  дороги  к  автомобильной  дороге  местного

значения                (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

            (указать наименование (месторасположение))

Кадастровый (-ые)   номер (-а)    земельного (-ых) участка (-ов), на

котором (-ых)  планируется  выполнение   работ   по   строительству,

реконструкции,         капитальному         ремонту,        ремонту:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Планируемый срок выполнения работ с "__" _______________ 20 _____ г.

                                 по "__" _______________ 20 _____ г.

Выдано разрешение на строительство N _____________ от_______________

                                        (указать при наличии)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:_______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в   заявлении,   достоверны.  Документы (копии

документов), приложенные к   заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным законодательством  Российской  Федерации,  на   момент

предоставления заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку     в          приеме        заявления        получил (-а).

"__" _________ 20 г. "___" ч "____" мин.

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу_____________________________________
		выдать при личном обращении
		направить по электронной почте по адресу:_______________________________________

_________________________________ __________________________________

       (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)