Приложение N 1. Заявление о выдаче согласия

Приложение N 1
к Порядку

Примерный образец заявления для юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей

                                                Директору МКУ "ГДСР"

Заявление

Я,__________________________________________________________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (-ая) паспорт серии_________ N ____ код подразделения______,

___________________________________________________________________,

          (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" __________ _______ г. __________________________________,

            (когда выдан)                    (кем выдан)

проживающий (-ая) по адресу_________________________________________

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон________________,

действующий (-ая) по доверенности от "__" __________ 20 г.__________

____________________________________________________________________

                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

          (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (-ей) по адресу_______________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  выдать   согласие,   содержащее   обязательные    технические

требования и условия, на строительство,  реконструкцию,  капитальный

ремонт, ремонт пересечения автомобильной   дороги  с   автомобильной

дорогой местного значения городского  округа  "Город   Калининград",

примыкания автомобильной дороги  к  автомобильной  дороге   местного

значения                 (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

             (указать наименование (месторасположение))

Кадастровый (-ые)  номер (-а)   земельного (-ых)   участка (-ов), на

котором (-ых)    планируется  выполнение  работ   по  строительству,

реконструкции, капитальному ремонту, ремонту:_______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Планируемый срок выполнения работ с "__" _______________ 20 _____ г.

                                 по "__" _______________ 20 _____ г.

Выдано разрешение на строительство N _____________ от_______________

                                        (указать при наличии)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:_______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов), приложенные к   заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным законодательством  Российской  Федерации,  на   момент

предоставления заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку     в          приеме        заявления        получил (-а).

"__" _________ 20 г. "___" ч "____" мин.

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу_____________________________________
		выдать при личном обращении
		направить по электронной почте по адресу:_______________________________________

_________________________________ __________________________________

       (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)