Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на приватизацию либо отказа в приватизации
служебных жилых помещений муниципального жилищного фонда"

Начальнику управления по жилищной политике администрации города ____________________________________ (инициалы, фамилия руководителя) ____________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) проживающего(ей) по адресу: __________ ____________________________________, адрес электронной почты: _____________ телефон: ____________________________

заявление.

Прошу выдать разрешение на приватизацию служебного жилого помещения муниципального жилищного фонда, расположенного по адресу: город Нижневартовск, улица _____________________________, дом __________, квартира ______, состоящего из _______ комнат, общей площадью __________.

Служебное жилое помещение было предоставлено ___________________

____________________________________________________________________

(наименование организации, предоставившей жилое помещение, год предоставления)

Стаж работы в указанной организации составляет (составил) ___________

В настоящее время осуществляю трудовую деятельность в _____________

____________________________________________________________________

(указать наименование организации, занимаемую должность)

Состав семьи:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и членов его семьи полностью,

родственные отношения по отношению к заявителю)

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальной услуги на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (подписи всех совершеннолетних членов семьи,

 законных представителей за несовершеннолетних членов семьи)

Жилых помещений, принадлежащих на праве собственности, предоставленных по договору найма, социального найма, коммерческого найма, на территории города Нижневартовска/Российской Федерации не имею (не имеем)/имею (имеем).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в муниципальном казенном учреждении "Нижневартовский

многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг";

в управлении по жилищной политике администрации города;

посредством почтовой связи;

посредством Единого или регионального портала.

Заявитель: ___________________________________________________________

Члены семьи: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" _______________ 20__ года

Документы принял специалист:

__________________ ________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

"____" _______________ 20__ года