Приложение 2. Заявление о назначении государственного единовременного пособия и (или) ежемесячной денежной компенсации

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги по назначению государственных
единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций гражданам при
возникновении у них поствакцинальных
осложнений

В ________________________________________

(наименование организации)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии)

проживающей по адресу: ___________________

__________________________________________

__________________________________________

(полный адрес места жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность __

__________________________________________

(серия, номер)

Выдан ____________________________________

Дата выдачи ______________________________

Контактный телефон _______________________

Заявление
о назначении государственного единовременного пособия и (или) ежемесячной денежной компенсации

Прошу назначить мне государственное единовременное пособие, государственное единовременное пособие в случае смерти вследствие поствакцинального осложнения моего(ей) ____________________ (указать степень родства), ежемесячную денежную компенсацию (нужное подчеркнуть).

Для назначения представляю следующие документы:

NN п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения
2	Справка об инвалидности
3	Свидетельство о смерти

Способ получения государственных единовременных пособий и (или) ежемесячных денежных компенсаций:

	почтовым переводом
	перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации

____________________________________________________________________

(номер счета и отделения кредитной организации или номер отделения ФГУП "Почта России")

"______" ___________ 20__ года _______________________

(подпись заявителя)

Сведения о законном представителе
(заполняются в случае подачи лицом, имеющим право на получение государственного единовременного пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, заявления через законного представителя)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): __________________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

____________________________________________________________________

	Дата рождения
Вид документа, удостоверяющего личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя и дате его выдачи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

"__" ___________ 20__ года _______________________

(подпись)

Должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись специалиста

Отдела социальной поддержки ________________________________________

"____"___________20___г.

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление о назначении государственных единовременных пособий и (или) ежемесячных денежных компенсаций и документы _________________________________________________ принял

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___"_____________20___г. ________________________

(дата) (подпись специалиста)