Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги по назначению государственных
единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций гражданам при
возникновении у них поствакцинальных
осложнений

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________ N _____________ выдан ____________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Отделе социальной поддержке населения Департамента социальной политики Чукотского автономного округа и Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ____________________________________________________________, моих персональных данных содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему.

Согласие дается мной для назначения государственного единовременного пособия, государственного единовременного пособия в случае смерти вследствие поствакцинального осложнения моего(ей) ___________________________________ (указать степень родства), ежемесячную денежную компенсацию (нужное подчеркнуть).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с в соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 18 апреля 2011 года N 148 "Об уполномоченном органе по назначению и выплате государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой государственного единовременного пособия/ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений (нужное подчеркнуть).

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(ей) недееспособного подопечного (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

_____________ ________________________________

(дата) (подпись)