Приложение. Форма заявления о предоставлении государственной услуги "выплата инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выплата инвалидам (в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями, компенсации страховой
премии по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"

                                       Начальнику управления социальной

                                      защиты и семейной политики области

                                    _____________________________________

                                          (Ф.И.О. (последнее при

                                                   наличии)

                                           заявителя полностью)

                                    _____________________________________

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                    _____________________________________

                                   фактически проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон ___________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  25.04.2002 N 40-ФЗ "Об

обязательном   страховании    гражданской    ответственности   владельцев

транспортных средств" прошу выплатить  компенсацию  страховой  премии  по

договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

транспортных средств за период:

_________________________________________________________________________

    Прошу перечислить компенсацию страховой премии:

_________________________________________________________________________

  (номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

                              отделения)

Для выплаты компенсации страховой премии представляю следующие документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

"___" _______________ 20___ года                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)