Приложение. Форма заявления о предоставлении государственной услуги "предоставление государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление государственных
единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций гражданам
при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"

                                                       ОБРАЗЕЦ

                                Начальнику управления социальной защиты и

                                                семейной политики области

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                         Зарегистрированной(го) по адресу: ______________

                         ________________________________________________

                         Фактически проживающей(го) по адресу: __________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            (тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                               удостоверяющего личность, кем выдан)

                         СНИЛС __________________________________________

                         Контактный телефон _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  с  Федеральным законом  от 17.09.1998  N 157-ФЗ  "Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней" прошу  назначить единовременное

пособие   и   ежемесячную   денежную    компенсацию   при   возникновении

поствакцинального осложнения (нужное подчеркнуть).

    Прошу  перечислять  единовременное  пособие  и  ежемесячную  денежную

компенсацию  при  возникновении   поствакцинального   осложнения  (нужное

подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

      (номер счета и наименование кредитной организации или номер

                         почтового отделения)

    Для назначения  единовременного   пособия  и   ежемесячной   денежной

компенсации  при  возникновении поствакцинального  осложнения представляю

следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

    Обязуюсь  в  течение  30  календарных   дней  сообщить  в  учреждение

социального  обслуживания  населения  по  месту жительства об изменениях,

влияющих  на  выплату  единовременных   пособий  и  ежемесячных  денежных

компенсаций гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений.

  "___" _________ 20___ года                          ___________________

                                                      (подпись заявителя)