Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки нежилых помещений
в многоквартирном доме"

Председателю комитета по строительству администрации города Мурманска от ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (для физического лица, ________________________________________________ в том числе физического лица, зарегистрированного ________________________________________________ в качестве индивидуального предпринимателя), ________________________________________________ организационно-правовая форма и полное наименование организации, ________________________________________________ Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица (для юридического лица) Адрес: _________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________ (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) _________________________________ ИНН ___________________________________________ Телефон: _______________________________________ Адрес эл. почты: ________________________________

заявление
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Прошу разрешить ____________________________________________________________________

                                  (переустройство и (или) перепланировку нежилого помещения;

_________________________________________________________________________ __________________ ,

занимаемого на основании ___________________________________________________________________

                                     (реквизиты правоустанавливающего документа)

_________________________________________________________________________ __________________ .

Место нахождения нежилого помещения: ______________________________________________________

                                                        (указывается полный адрес: субъект Российской

_________________________________________________________________________ __________________

       Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом корпус, строение, N помещения,

_________________________________________________________________________ __________________

                                                    подъезд, этаж)

Собственник(и) нежилого помещения: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __________________

Лицо, представляющее интересы собственника(ов) помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________ __________________

     фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению

_________________________________________________________________________ __________________

      (для физического лица), адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________ __________________

                    уполномоченного представлять интересы, с указанием реквизитов документа,

_________________________________________________________________________ __________________

             удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению (для юридического лица)

Прошу разрешить ____________________________________________________________________

                (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с ______ ______________ 20____ г. по ______ ______________ 20____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ____________ часов в _____________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______ ;

2) _________________________________________________________________________ _______ ;

3) _________________________________________________________________________ _______ ;

4) _________________________________________________________________________ _______ ;

5) _________________________________________________________________________ _______ ;

6) _________________________________________________________________________ _______ .

Подписи лиц, подавших заявление:

____ ___________ 20__ г. __________________     _________________________________

            (дата)                   (подпись заявителя)        (расшифровка подписи заявителя)

____ ___________ 20__ г. __________________     _________________________________

            (дата)                   (подпись заявителя)        (расшифровка подписи заявителя)

____ ___________ 20__ г. __________________     _________________________________

            (дата)                   (подпись заявителя)        (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------

          (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20___ г. N ______

Расписку получил "____" ______________ 20____ г.

____________________________________________________________________ ___________

                           (подпись, расшифровка подписи заявителя)

__________________________________________________________        ________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)                    (подпись)