Приложение. Заявление о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по государственной регистрации
заявлений о проведении общественной
экологической экспертизы

Начальнику отдела экологии,

природных ресурсов и несырьевого сектора экономики

администрации города Лангепаса

________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении общественной экологической экспертизы

___________________________________________________________________,

                           (наименование общественной организации (объединения)

юридический адрес:___________________________________________________,

адрес места нахождения_______________________________________________,

уставная деятельность которой состоит в _________________________________

___________________________________________________________________,

                                  (характер предусмотренной Уставом деятельности)

в соответствии с разделом IV Федерального закона от 23 ноября 1995 года N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" ходатайствует о проведении общественной экологической экспертизы по

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

           (указать сведения об объекте общественной экологической экспертизы)

В состав экспертной комиссии общественной экологической экспертизы входят:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

с "__"___________ ___ г. по "__" ______________ ____ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить) (нужное отметить галочкой):

		нарочно в (в отдел экологии, природных ресурсов и несырьевого сектора
		экономики администрации города Лангепаса)
		посредством почтовой связи (на адрес места нахождения)

Скан образы документов прошу выслать на E-mail:________________(указывается при желании).

Приложение (при наличии): _____________________________________________

    _____________________                 /_____________________/

           (Ф.И.О.)                              (подпись)

                                         МП

Даю свое согласие отделу экологии, природных ресурсов и несырьевого сектора экономики администрации города Лангепаса (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов отделом экологии, природных ресурсов и несырьевого сектора экономики администрации города Лангепаса по существу.

____________ Дата, подпись