Приложение 3. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к административному регламенту
по осуществлению муниципального контроля
за соблюдением Правил благоустройства
в городе Когалыме

В ____________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от ___________________________________

(наименование органа муниципального контроля с

указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом
прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (далее - Закон N 294-ФЗ) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении: ___________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

              (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и

        отчество (в случае, если имеется), место жительства индивидуального

         предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

           государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

            индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

                                               налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

2. Основание проведения проверки: _______________________________

_______________________________________________________________

                                      (ссылка на положение Закона N 294-ФЗ)

3. Дата начала проведения проверки: ____ _____________ 20___ г.

4. Время начала проведения проверки: ____ часов, ____ минут

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Закона N 294-ФЗ)

Приложение: ________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

               (копия распоряжения органа муниципального контроля о проведении

               внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

                   послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________/_______________/___________________

(наименование должностного лица)                 (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Дата и время согласования документа: ___________________________________