Приложение 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту
по осуществлению муниципального контроля
за соблюдением Правил благоустройства
в городе Когалыме

___________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

__________________________

____ ___________20__ г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

_______________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N __________

По адресу/адресам: _____________________________________________

                                               (место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________

___________________________________________________________________

                           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________ проверка в отношении:

                        (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                      (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

____ ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

____ ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

адресам)

Общая продолжительность проверки: _____________________________

                                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________

___________________________________________________________________

                                   (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ________________________________________________

___________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _______________________________________

___________________________________________________________________

                   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):_______________________________________________________

нарушений не выявлено ________________________________________

___________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ (подпись проверяющего)		_________________________________ (подпись уполномоченного юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ (подпись проверяющего)		_________________________________ (подпись уполномоченного юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _________________________________

___________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________

                                                     _______________ ______________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

____ ______________ 20__ г.

_______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ _

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)