Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       Кому _____________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                             (должностное лицо органа

                                             местного самоуправления)

                                       (от) _____________________________

                                       __________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                       в лице представителя _____________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. представителя)

                                       действующего на основании ________

                                      ___________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                              подтверждающего

                                          полномочия представителя)

                                      Реквизиты заявителя: ______________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (для физических лиц: дата рождения,

                                              реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность (серия,

                                       номер, кем и когда выдан)

                                      Адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                              Заявление

     Прошу  предоставить  информацию об очередности предоставления жилого

помещения на условиях социального найма.

     Способ выдачи результата предоставления услуги

_________________________________________________________________________

     Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

Заявитель________________________________/_______________________________

                              (подпись, расшифровка)

"____" ____________ 20_____ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                (подпись, расшифровка)

"____" ____________ 20_____ г.