Приложение 1. Заявление о предоставлении сведений

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений
о ранее приватизированном имуществе"

                                       Кому _____________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                             (должностное лицо органа

                                             местного самоуправления)

                                       (от) _____________________________

                                       __________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                       в лице представителя _____________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. представителя)

                                       действующего на основании ________

                                      ___________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                              подтверждающего

                                          полномочия представителя)

                                      Реквизиты заявителя: ______________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (для физических лиц: дата рождения,

                                              реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность (серия,

                                       номер, кем и когда выдан); для

                                       юридических лиц: наименование

                                       организации, организационно-

                                              правовая форма)

                                      Адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                         Заявление

                о предоставлении сведений

     Прошу    предоставить    сведения  об  отчуждении  из  муниципальной

собственности объекта недвижимости, _____________________________________

___________________________________________________________________,

расположенному по адресу: ______________________________________________.

                         (адрес объекта недвижимого имущества)

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

     Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

Заявитель_______________________________/________________________________

                               (подпись, расшифровка)

"____" _______________ 20____ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                  (подпись, расшифровка)

"____" _______________ 20____ г.