Приложение 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение 2
к Административному регламенту

                                       Кому _____________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                             (должностное лицо органа

                                             местного самоуправления)

                                       (от) _____________________________

                                       __________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                       в лице представителя _____________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. представителя)

                                       действующего на основании ________

                                      ___________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                              подтверждающего

                                          полномочия представителя)

                                      Реквизиты заявителя: ______________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (для физических лиц: дата рождения,

                                              реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность (серия,

                                       номер, кем и когда выдан)

                                      Адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                            Заявление

     Прошу  передать  в  собственность  (долевую или собственность одного

лица) занимаемое жилое помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

     Ранее  право  на  приватизацию использовано не было. Ответственность

за достоверность данных несет заявитель.

Состав зарегистрированных граждан: ______________ человек(а).

Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Данные паспорта			Дата регистрации
		Серия	Номер	Кем и когда выдан

     Сведения о занимаемом жилом помещении:

общая площадь _____________________________________________________ кв. м

в т.ч. жилая площадь __________________________________________ кв. м (1)

число жилых комнат _________________________________________________ (2).

     Сведения о занимаемом жилом помещении:

     Иные сведения

_________________________________________________________________________

     Подписи будущих собственников:

_________________________________________________________________________

     Заявитель ________________________________/_________________________

                                  (подпись, расшифровка)

"____" __________________ 20____г.

      Заявление принял: _________________________/_______________________

                                         (подпись, расшифровка)

"____" __________________ 20____г.

______________________________

     (1)  Указывается  в  случае,  если жилая площадь помещения указана в

техническом паспорте (техническом плане).

     (2)  Указывается  в  случае,  если  число  жилых  комнат  указано  в

техническом паспорте (техническом плане).