Приложение 1. Заявление на вынужденное уничтожение (снос) зеленых насаждений

Приложение 1
к административному регламенту

                                       Кому _____________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                             (должностное лицо органа

                                             местного самоуправления)

                                       (от) _____________________________

                                       __________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                       в лице представителя _____________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. представителя)

                                       действующего на основании ________

                                      ___________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                              подтверждающего

                                          полномочия представителя)

                                      Реквизиты заявителя: ______________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (для физических лиц: дата рождения,

                                              реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность (серия,

                                       номер, кем и когда выдан); для

                                    индивидуальных предпринимателей: ИНН;

                                    для юридических лиц: наименование

                                организации, организационно-правовая

                                                 форма)

                                      Адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    НА ВЫНУЖДЕННОЕ УНИЧТОЖЕНИЕ (СНОС) ЗЕЛЕНЫХ НАСАЖДЕНИЙ

     Прошу  выдать  разрешение  на вынужденное уничтожение (снос) зеленых

насаждений.

     Адрес,    по   которому  произрастают  заявляемые  к  сносу  зеленые

насаждения (с указанием значимых ориентиров) ____________________________

     Количество  заявляемых  к  вынужденному  уничтожению (сносу) зеленых

насаждений ______________________________________________________________

     Видовой    состав  заявляемых  к  вынужденному  уничтожению  (сносу)

зеленых насаждений ______________________________________________________

     Принадлежность    заявителю    земельного    участка,    на  котором

произрастают   заявляемые  к  вынужденному  уничтожению  (сносу)  зеленые

насаждения

_________________________________________________________________________

     Причины    (обоснования)    необходимости  вынужденного  уничтожения

(сноса) зеленых насаждений

_________________________________________________________________________

     Иные сведения ______________________________________________________

Заявитель___________________________/____________________________________

                                (подпись, расшифровка)

"_____" ______________ 20____ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                   (подпись, расшифровка)

"_____" ______________ 20____ г.